شوخی دفترچه‌های بیمه با هزینه‌های درمانی

کد خبر: ۳۰۹۰۹۵

تاریخ: ۱۶ آذر ۱۳۹۵ - ۱۸:۴۰

«بازار بیمه‌های درمانی در ایران، بازار پر قصه و پر غصه‌ای است. این روزها دیگر کمتر کسی را می‌توان پیدا کرد که دفترچه بیمه درمانی نداشته باشد اما در عین‌ حال کمتر کسی را هم می‌توانید پیدا کنید که از خدمات این دفترچه‌ها رضایت داشته باشد.»

دوهفته‌نامه جامعه‌ پویا در ادامه نوشت: «بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه دولت مکلف است سازوکارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول این برنامه تعیین و ابلاغ کند. بیمه پایه، در واقع همان بیمه درمانی است که باید خدمات اصلی و ضروری در نظام سلامت را پوشش دهد. دولت با چند سال تأخیر در اجرای قانون توانسته تا حد زیادی این ماده قانونی را از منظر کمّی محقق کند اما در همین ماده قانونی بر «توسعه کیفی بیمه‌های سلامت» هم تأکید شده که این بخش از قانون تاکنون رنگ اجرا به خود نگرفته است.

ساده‌تر این که دولت در چند سال اخیر تعداد زیادی دفترچه بیمه پایه بین مردم توزیع کرده اما اعتبار و سقف پوشش این دفترچه‌های بیمه‌ به‌ قدری پایین است که بیشتر مواقع بود و نبود آنها برای خیلی از بیماران توفیری ندارد.

کافی است به یک مرکز درمانی مراجعه کنید یا برای تهیه داروهایتان به داروخانه بروید، در آن صورت می‌بینید در اغلب موارد بیشتر هزینه‌های درمانی از جیب بیمار می‌رود و بیمه‌های پایه سهم بسیار ناچیزی از هزینه‌های درمانی را بر عهده می‌گیرند.

برای مثال هم‌ اکنون بیش از دو،سوم هزینه‌های دارویی بر عهده بیماران است و بیمه‌های پایه در این حوزه نقش تأثیرگذاری ندارند. برای خدمات پاراکلینیکی مانند خدمات آزمایشگاه و مراکز تصویربرداری نیز اوضاع بدتر از این حرف‌هاست و مردم بیش از ۹۰ درصد هزینه آزمایش‌های تشخیصی را پرداخت می‌کنند.

به گفته عبدالفتاح صرافی‌نژاد، عضو انجمن متخصصان علوم آزمایشگاهی بالینی ایران «در سال ۱۳۸۴ هزینه ۷۰ درصد خدمات آزمایشگاهی را بیمه‌ها پرداخت می‌کردند و ۳۰ درصد آن بر عهده بیمار بود اما به‌ تدریج سهم بیمار افزایش یافت و اکنون حتی در برخی تست‌های تخصصی، بیش از ۹۰ درصد هزینه آزمایشگاه را بیماران پرداخت می‌کنند. بنابراین در چند سال گذشته، سازمان‌های بیمه‌گر دلسوزی کمی به مردم داشتند و بار را بر دوش بیماران گذاشته بودند.»

در مراکز خصوصی هم که خدمات دفترچه‌های بیمه پایه به گرد پای خدمات بیمه‌های تکمیلی نمی‌رسد. بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی و مطب‌های شخصی بیمه‌های پایه را نمی‌شناسند و با داشتن این دفترچه‌های ‌بیمه‌ هزینه‌های بیمار کاهش پیدا نمی‌کند.

مجموع این شرایط موجب شده دفترچه‌های بیمه پایه به شیر بی‌یال و دمی تبدیل شوند که هزینه‌های درمانی از غرش آن واهمه‌ای نداشته باشند.

از کمیت زیاد تا کیفیت تعطیل

پس از اجرای طرح تحول سلامت حدود ۱۱ میلیون تن از افرادی که هیچ نوع دفترچه بیمه درمانی نداشتند، به‌ صورت رایگان زیر پوشش بیمه پایه همگانی قرار گرفتند. این ۱۱ میلیون نفر به استناد اطلاعاتی که خودشان در سامانه ثبت‌نام بیمه همگانی ارائه داده‌اند، عمدتا از جمله اقشار آسیب‌پذیر و فقیر جامعه به حساب می‌آیند که توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند.

هیچ آمار رسمی‌ای از تعداد دقیق بیمه‌نشده‌های ایرانی وجود ندارد اما به گفته کارشناسان هنوز هم دست‌ کم سه درصد از افراد جامعه از پوشش هیچ دفترچه‌ بیمه‌ای برخوردار نیستند. این افراد شامل گروه‌های مختلفی می‌شوند. یک عده از آنها افراد متمکنی هستند که اصلا به دفترچه بیمه پایه نیاز ندارند، بنابراین برای دریافت این دفترچه بیمه ثبت‌نام نکرده‌اند. از آن طرف عده‌ای هم از طرح رایگان بیمه همگانی بی‌خبرند که عمدتا در مناطق محروم، عشایری و مرزی زندگی می‌کنند. در این بین عده‌ای هم پیدا می‌شوند که برای دریافت این دفترچه‌ها چندان مشتاق نیستند و احساس می‌کنند به داشتن دفترچه نیازی ندارند. برای نمونه در پرونده بخیه‌کشی «صدرا زاهدپور» در بیمارستان خمینی‌شهر اصفهان که خبرش در رسانه‌های جهانی هم پیچید، خانواده صدرای پنج‌ ساله هیچ دفترچه‌ بیمه پایه‌ای نداشتند؛ در حالی‌ که در شهر زندگی می‌کردند و به رسانه‌های رسمی هم دسترسی داشتند اما به هر دلیل منطقی یا غیر منطقی بی‌خیال دریافت دفترچه‌های درمانی شده بودند.

حتی گفته می‌شود دولت در برنامه ششم توسعه در نظر دارد برای این گروه از شهروندان که عامدانه از گرفتن دفترچه‌های‌ بیمه‌ پایه امتناع کرده‌اند، جریمه‌هایی در نظر بگیرد. برای مثال آنها را از برخی خدمات اجتماعی محروم یا یارانه‌شان را قطع کند.

بنابراین عزم دولت این است که هر طور شده هر ایرانی یک دفترچه بیمه داشته باشد. تنها نکته‌ای که گویا این وسط مغفول مانده، کیفیت این دفترچه‌های بیمه است. در شرایطی که مسئولان سازمان بیمه سلامت مدعی هستند حدود ۹۷ درصد مردم از خدمات بیمه‌های پایه بهره می‌برند اما این کمیت بالا نتوانسته مردم را راضی نگه دارد.

«عدالت در سلامت» فرآیندی است که هم در سند چشم‌انداز توسعه و هم در سیاست‌های کلی نظام سلامت، به شکل‌های مختلف بر اجرای آن تأکید شده اما با وجود فراگیر شدن دفترچه‌های ‌بیمه‌ کم‌خاصیت این هدف متعالی نتوانسته محقق شود.

افزایش کمّی دفترچه‌های ‌بیمه‌ و پوشش ضعیف آنها بیشتر این تصور را به ذهن متبادر می‌کند که گویی دولت صرفا برای این که بگوید قانون برنامه پنجم توسعه را اجرا کرده، بیمه همگانی را به این شکل ناقص اجرائی کرده است.

حتی برخی کارشناسان از اقدامات کمّی بیمه سلامت ایران انتقاد هم می‌کنند که چرا این بیمه دولتی سراغ محرومان فراموش‌ شده نرفته و آنها را بیمه نکرده است. به اعتقاد آنها خود دولت هم باید افراد نیازمند را شناسایی و بیمه کند؛ نه این که فقط منتظر مراجعان بنشیند.

غفلت بیمه‌های پایه از خدمات درمانی پایه

سابقه قانونی بیمه همگانی به قبل از تاریخ تصویب برنامه پنجم توسعه برمی‌گردد. قانون بیمه سلامت همگانی در سال ۱۳۷۴ در مجلس به تصویب رسید. دولت در این قانون موظف شد پوشش بیمه پایه را برای همه اقشار جامعه مهیا کند. در این قانون هم بر حمایت جدی از بیماران بی‌بضاعت تأکید شده است اما در دفترچه‌های فعلی بیمه، چنین حمایت‌های جدی‌ای دیده نمی‌شود.

بر اساس ماده ۱۰ این قانون، ‌پوشش خدمات ‌پزشکی شامل‌ خدمات اورژانس و خدمات عمومی ‌و تخصصی، بر ‌عهده ‌سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد اما خدمات فوق ‌تخصصی شامل بیمه‌های تکمیلی می‌شود.

به تعبیر دیگر قاعده باید این‌ طور باشد که بیمه‌های پایه، حداقل پوشش خدمات عمومی و تخصصی را شامل شوند و سپس برای موارد فوق تخصصی، عمل‌های زیبایی یا استفاده از اتاق‌های شیک بیمارستان، بیمه تکمیلی به کار آید اما بیمه‌های پایه در کشور ما بسیاری از خدمات عمومی و تخصصی را هم پوشش نمی‌دهند یا پوششان به‌ قدری ضعیف است که همراه‌ داشتن یا نداشتن دفترچه فرق زیادی در هزینه‌های بیمار نخواهد داشت.

بیمه‌های پایه درمانی در کشور ما شامل ۱۷ نوع بیمه می‌شوند که از جمله مهم‌ترین آنها می‌توان به بیمه پایه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و بیمه کمیته امداد امام خمینی (ره) اشاره کرد. البته بانک‌ها، وزارت نفت، شهرداری و بسیاری از نهادهای عمومی و دولتی دیگر هم بیمه‌های پایه مخصوص خود را دارند.

تبعیض اساسی اینجاست که سطح پوشش خدمات درمانی در بسیاری از این بیمه‌های پایه هم متفاوت است. برای نمونه فردی که بیمه پایه وزارت نفت را داشته باشد، از خدمات درمانی بالایی بهره‌مند می‌شود اما بیماری که دفترچه بیمه پایه سلامت یا بیمه تأمین اجتماعی را دارد، خدمات بسیار محدودتری دریافت می‌کند.

با توجه به این که حدود نیمی از جمعیت ایران دفترچه بیمه تأمین اجتماعی دارند و حدود ۴۰ میلیون نفر دیگر از ایرانی‌ها هم زیر پوشش بیمه سلامت هستند، می‌توان گفت بیش از ۹۰ درصد ایرانی‌ها از خدمات دفترچه‌های بیمه‌ای استفاده می‌کنند که حتی خدمات پایه درمانی را هم تمام‌ و کمال پوشش نمی‌دهد.

از سوی دیگر بیمه‌های تکمیلی هم اغلب به شاغلان ادارات و نهادهای رسمی اختصاص دارد. چندی قبل «ایرج حریرچی»، سخنگوی وزارت بهداشت، به‌ صراحت اعلام کرد «به‌ طور کلی ۸۰ درصد مردم توان مراجعه به بیمارستان خصوصی را ندارند، ۱۵ درصد با کمک بیمه تکمیلی می‌توانند به این بیمارستان‌ها مراجعه کنند و فقط پنج درصد مردم توان مالی کافی دارند که بدون حمایت بیمه به بیمارستان خصوصی مراجعه کنند.»

به‌ دلیل پوشش ضعیف بیمه‌های پایه و نفوذ حداقلی (۱۵ درصدی) بیمه تکمیلی در بین مردم، اکنون کار به جایی رسیده که بر اساس آمارهای رسمی وزارت بهداشت، ۴۰ درصد ظرفیت تخت‌ها در بیمارستان‌های خصوصی خالی مانده است اما از آن طرف بسیاری از بیماران در به‌ در دنبال تخت خالی مراقبت‌های ویژه در بیمارستان می‌گردند یا ظرفیت اورژانس در بیمارستان‌های دولتی به نقطه‌ای رسیده که برخی بیماران اورژانسی را در راهروی بیمارستان‌ها پذیرش می‌کنند.

چرا دفترچه‌های بیمه‌ بخار ندارد؟

قبل از اجرای طرح تحول سلامت قرار بود فقط پنج میلیون نفر از فقیرترین شهروندان جامعه زیر پوشش بیمه پایه سلامت قرار بگیرند اما در عمل شاهد بودیم در پایان سال دوم اجرای این طرح حدود ۱۱ میلیون نفر از افرادی که دفترچه بیمه درمانی نداشتند، زیر پوشش بیمه همگانی قرار گرفتند.

این اتفاق علاوه بر این که باعث شد هزینه‌های نظام سلامت به شکل تصاعدی افزایش پیدا کند، موجب شد بخشی از منابع نظام سلامت صرف بیمه افرادی شود که زیر خط فقر نبودند. به تعبیر دیگر از آنجا که در مرحله ثبت‌نام رایگان بیمه همگانی فقط به اطلاعات ارائه‌ شده از سوی ثبت‌نام‌شده‌ها اکتفا شده است، در نتیجه گروهی از شهروندان غیر نیازمند هم در این طرح ثبت‌نام و بیمه همگانی رایگان دریافت کرده‌اند. یعنی طرحی که بنا بود عدالت درمانی را برای فقرا به‌ همراه بیاورد، با کار کارشناسی‌ نشده و بدون غربالگری به ضد خودش تبدیل شد و در نتیجه، فقیر و غنی، بدون پرداخت حق بیمه، صاحب دفترچه‌های بیمه‌ رایگان درمانی شدند.

برای دولت، کمیت ثبت‌نام‌شده‌ها مهم بود و گویی بنا داشت یک‌شبه و بدون پشتوانه مالی قانون برنامه پنجم توسعه در حوزه بیمه همگانی را اجرا کند اما نبودن کیفیت لازم در این دفترچه‌های بیمه‌ از چشم کارشناسان دور نماند.

دکتر «محسن مصلحی»، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور، در گفت‌وگو با «جامعه پویا»، مشکل کم‌کاربرد بودن دفترچه‌های بیمه‌ پایه را به مشکل متعادل‌ نبودن «منابع و مصارف» در نظام سلامت نسبت می‌دهد و می‌گوید: «ایجاد یک نظام سلامت پیشرفته که بتواند خدمات بهداشتی و درمانی با کیفیت را به شکل عادلانه برای آحاد جامعه فراهم کند، مستلزم این است که مدیریت درستی در منابع و مصارف آن اعمال شود اما در کشور ما سرانه نظام سلامت با هزینه‌های آن همخوانی ندارد.»

به گفته این مقام مسئول «در شرایطی که اعتبارات بیمه‌های پایه جهش چندانی نداشته، اما در چند سال اخیر هزینه‌ها و تعرفه‌های نظام سلامت چندین برابر شده است. همین موضوع به افزایش بدهی سازمان‌های بیمه‌گر، کم‌اعتبار شدن دفترچه‌های بیمه و ناتوانی بیمه‌ها در پرداخت مطالبات مراکز درمانی منجر شده است.»

ساده‌تر این که وقتی بودجه بیمه‌های پایه تکان نمی‌خورد اما از آن‌ طرف تعرفه خدمات درمانی را چند برابر افزایش می‌دهند، این اتفاق یک ناهماهنگی ایجاد می‌کند که دودش به چشم بیماران خواهد رفت.

از سوی دیگر مصلحی بر این باور است که برخی پزشکان هم در کم‌اعتبار شدن دفترچه‌های بیمه پایه بی‌تقصیر نیستند: «پزشکی که هزینه اضافی می‌تراشد و بیمار را به سمت تهیه داروهای غیر ضروری یا انجام آزمایش‌ها و عکسبرداری‌های بی‌مورد سوق می‌دهد، موجب می‌شود هزینه زیادی به بیمه‌های درمانی تحمیل شود. وقتی هم که یک سازمان بیمه‌گر به دلیل افزایش روزافزون هزینه‌ها ضعیف و ضعیف‌تر شد، آن‌وقت بدیهی است که اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه هم روز به‌ روز کمتر شود.»

البته دبیر شورای ‌عالی نظام پزشکی کشور تأکید می‌کند: «در این بین بیمه‌های درمانی هم بی‌تقصیر نیستند زیرا مدیریت درستی بر هزینه‌ها در نظام سلامت ندارند؛ طوری که خیلی اوقات بر اثربخش‌ بودن یا نبودن هزینه‌های درمانی نظارت نمی‌کنند؛ در حالی‌ که یکی از وظایف اساسی بیمه‌های درمانی در همه کشورها نظارت بر هزینه‌های نظام سلامت است.»

جدای از آن نباید از خاطر برد بسیاری از سازمان‌های بیمه‌گر نیز گاهی اعتبارات درمانی خود را در اموری غیر از درمان هزینه می‌کنند؛ اتفاقی که بارها متولیان نظام سلامت به‌ صورت جدی از آن انتقاد کرده‌اند.

اگر از منظر کلان هم به بحث کم‌اعتبار بودن دفترچه‌های بیمه پایه نگاه شود، باید به سرانه پایین سلامت در ایران اشاره کرد. واقعیت تاریخی این است که به شکلی سنتی، نظام بهداشت و درمان هیچ‌گاه در اولویت نخست دولت‌ها قرار نداشته است؛ حتی با وجود صرف ده‌ها هزار میلیارد تومان اعتبارات برای بهبود شاخص‌های بهداشت و درمان کشور در دولت یازدهم، باز هم میزان عقب‌ماندگی‌ها به‌ حدی است که به عقیده کارشناسان، چند دهه زمان می‌برد که کشور ما بتواند حتی به سطح ارائه خدمات نظام سلامت در کشوری مانند ترکیه برسد.

در حالی‌ که براساس سند چشم‌انداز توسعه، نظام سلامت ما باید تا سال ۱۴۰۴ شمسی در رتبه نخست منطقه قرار بگیرد اما با وجود اعتبارات و مدیریت فعلی بسیار بعید است بتوانیم تا ۹ سال دیگر به این نقطه ایده‌آل برسیم. چند ماه قبل هم ایرج حریرچی، سخنگوی وزارت بهداشت، با صراحت به رسانه‌ها اعلام کرد «در ۲۲ کشور منطقه از نظر اکثر شاخص‌های سلامت رتبه ۱۲ تا ۱۶ را داریم و در جهان نیز رتبه ما ۹۲ تا ۱۴۰ است که این موضوع اصلا مطلوب مردم، رهبری و جامعه پزشکی نیست.»

در شرایطی که حتی در منطقه خاورمیانه هم رتبه‌ای بهتر از ۱۲ در حوزه سلامت نصیب ما نشده است، در این وضعیت به نظر می‌رسد توقعِ داشتن دفترچه بیمه‌ای که هزینه‌های درمان را ضربه فنی کند، انتظاری معقول و مبتنی بر واقعیت نباشد.»