پایگاه خبری تحلیلی انتخاب (Entekhab.ir) :
١۵ ارديبهشت سالگرد بزرگ‌ترين طرحي بود كه دولت يازدهم براي عمل به وعده‌هاي خود در زمينه كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم و در اولويت قرار دادن بهداشت و درمان در دستور كار و اجرا قرار داد. طرح ملي تحول سلامت در حالي يك ساله شد كه با وجود نقدهايي كه تاكنون از سوي كارشناسان عرصه سلامت به آن وارد بوده اما رضايتمندي بيماران مراجعه‌كننده به بخش‌هاي بستري بيش از ٥٠٠ بيمارستان دولتي در سراسر كشور از بابت هزينه‌هاي درماني كه با حمايت دولت و تزريق بيش از ٤ هزار ميليارد تومان اعتبار در سال نخست، رو به كاهش گذاشت، مهم‌ترين نقطه قوت آن است. در حالي كه زمزمه سياسي بودن اين طرح و تلاش دولت براي تضمين صندوق‌هاي راي در انتخابات دوازدهم رياست‌جمهوري، طي يك سال گذشته از ضمايم غيرقابل حذف طرح بوده اما حتي اگر اين زمزمه‌هاي مطرح در برخي محافل، واقعيت هم داشته باشد بايد به آن مردم كوچه و خياباني فكر كرد كه نه تنها با معادلات سياسي و دغدغه‌هاي سياستمداران كاري ندارند، بلكه تنها نگراني آنها اين بوده كه دخل و خرج‌شان تا چه حد با هزينه‌هاي درمان بيماري‌هاي ناخواسته و غافلگير‌كننده همخواني دارد؛ مردمي كه هنوز و بعد از گذشت بيش از دو سال از روي كار آمدن دولت يازدهم از سناريويي كه دولت دهم، با سياست‌‌هايي كه در حوزه سلامت، براي بهداشت و درمان شهروندان نوشت، به عنوان دردناك‌ترين خاطرات خود از سال‌هاي ٩٠ و ٩١ ياد مي‌كنند.
محمدرضا واعظ‌مهدوي، مشاور سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور، استاد دانشگاه شاهد و رييس انجمن علمي اقتصاد بهداشت در گفت‌وگو با «اعتماد» مروري دارد بر عوامل موثر در افزايش تصاعدي و يكباره هزينه‌هاي درمان در دولت دهم و تاثير طرح تحول سلامت بر كاهش اين هزينه‌ها ضمن آنكه نقاط ضعف و الزام براي رفع آنها را هم مورد اشاره قرار داده است.
در نگاهي به طرح ملي تحول سلامت آنچه مي‌توان به طور مشخص مورد اشاره قرار داد اين است كه دولت يازدهم در پي راهكار سريعي براي كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم بود. قصد دولت هم به تاكيدات برنامه‌هاي چهارم و پنجم توسعه بازمي‌گشت كه متاسفانه دولت‌هاي قبل اين تاكيدات را اجرا نكردند و بنابراين تا ماه‌هاي اول بعد از روي كار آمدن دولت يازدهم، هزينه‌هاي درمان از جيب مردم به بيش از ٧٠ درصد افزايش يافته بود. تزريق اعتبار به بيمارستان‌هاي دولتي براي كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم، به خصوص در مراجعات بستري، اولين اقدام دولت در اين زمينه بود. با چنين نگاهي چگونه مي‌توان موفقيت يا ضعف‌هاي طرح ملي سلامت را مورد بررسي قرار داد؟
در ابتدا ببينيم كه علت افزايش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم چه بوده است. با اجراي قانون بيمه همگاني در سال ١٣٧٤ در كشور قرار بر اين بود كه هزينه‌هاي درماني مردم در بيمارستان‌هاي دولتي، به‌خصوص هزينه‌هاي بيمه‌شدگان، حداكثر ١٠ درصد مبلغ صورتحساب آنها باشد و ٩٠ درصد صورتحساب توسط بيمه‌ها پرداخت شود. اين كار در ابتداي تصويب اين قانون اجرا هم مي‌شد اما متاسفانه همراه شدن قانون بيمه همگاني با خودگرداني بيمارستان‌ها، باعث شد كه تقبل هزينه‌هاي درمان بيماران فاقد پوشش بيمه معوق و مشكل‌ساز شود. براي حل اين مشكل، سال ١٣٧٦ اولين گام براي گسترش چتر بيمه برداشته شد و روستاييان كارت‌هاي بيمه درمان بستري دريافت كردند و كارت‌هاي بيمه درمان روستاييان با مشاركت و كمك سازمان بسيج مستضعفان توزيع شد و دولت با وجود مواجهه با مشكلات مالي و كاهش درآمدهاي نفت و درآمدهاي عمومي، موفق شد درمان بستري روستاييان را با فرانشيز ٢٥ درصد تحت پوشش بيمه قرار دهد.
سال ١٣٧٨ و در گام بعدي، فرانشيز درمان بستري روستاييان به ١٠ درصد كاهش پيدا كرد و كل جمعيت روستايي هم مشمول پوشش بيمه‌اي ٩٠ درصد صورتحساب‌هاي خود شدند. سال ١٣٨٠ برنامه اعتباري پوشش بيمه‌اي خويش‌فرمايان شهري با فرانشيز ٢٥ درصد، با عنوان درمان بستري شهري و با تامين حق سرانه اين گروه از بيمه‌شدگان فعال شد. سال ١٣٨١ هزينه فرانشيز درمان بيمه‌شدگان شهري به ١٠ درصد كاهش پيدا كرد و به اين ترتيب ٥/٩٨ درصد جمعيت كشور تحت پوشش بيمه درمان بستري قرار گرفتند و دولت، تقبل ٩٠ درصد هزينه‌هاي درمان اين افراد را از طريق پرداخت اعتبار به بيمه‌هاي عمومي و اجتماعي مورد تعهد خود قرار داد.
سال ١٣٨٤ بيمه روستاييان با گسترش نظام ارجاع و پزشك خانواده توسط مجلس تصويب شد و در دستور كار دولت قرار گرفت. با اين مصوبه به كل جمعيت روستايي كه تا آن زمان از بيمه درمان بستري برخوردار بودند خدمات درمان سرپايي هم ارايه مي‌شد و هزينه‌هاي درمان سرپايي روستاييان در قالب برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع مورد تعهد دولت قرار گرفت. با اجراي اين مصوبه، كيفيت و كميت خدمات در خانه‌هاي بهداشت روستايي و تعداد داروهاي مورد تعهد بيمه روستاييان – ٣٤٠ قلم دارو افزايش يافت. بنا بر همين مصوبه قرار بود در مراكز روستايي منتخب هم امكانات آزمايشگاهي و راديولوژي براي خدمات پيراپزشكي ارايه شود. متاسفانه در دولت‌هاي نهم و دهم پيشرفت اين برنامه متوقف شد اما ارايه خدمات، كمابيش ادامه داشت تا در نيمه‌هاي دولت دهم، برنامه درمان بستري شهري، متوقف و با بيمه ايرانيان جايگزين شد كه با اين جايگزيني، حدود چهار ميليون نفر از جمعيت بيمه‌شده خويش‌فرماي شهري، عملا از خدمات بيمه‌اي محروم شدند.
شاهد بوديم كه اوج افزايش هزينه‌هاي درمان در سال ٩١ اتفاق افتاد. در حالي كه از نيمه دوم سال ٨٩، فاز نخست طرح هدفمندي يارانه‌ها اجرا شد و اجراي اين طرح در افزايش قيمت بسياري از خدمات به علت حذف يارانه سوخت و انرژي تاثيرگذار بود، آيا مي‌توان اجراي اين طرح، تشديد تحريم‌ها از سال ٩٠ و اقدام دولت وقت براي افزايش سه برابري قيمت ارز در دو سال پاياني حضور دولت دهم را هم بر گران شدن قيمت بهداشت و درمان در كشور موثر دانست؟
همزمان با افزايش درآمدهاي نفت در كشور، عارضه موسوم به بيماري هلندي در حوزه بهداشت درمان و ساير حوزه‌هاي اقتصادي رخ داد و ميزان واردات كشور از ٣٠ ميليارد دلار به ٧٠ ميليارد دلار افزايش يافت. بر اثر بيماري هلندي كه در كشورهاي نفتي هم بارها اتفاق افتاده، با بالا رفتن درآمدها، هزينه‌ها هم افزايش مي‌يابد و اسراف و زياده‌روي در هزينه‌ها رخ مي‌دهد كه تجربه جهاني و ملي هم نشان داده در اثناي استقرار اين بيماري، با وجود كاهش درآمدها، هزينه‌ها همچنان افزايش يافته باقي مي‌ماند و تامين آنها دچار اشكال مي‌شود و دولت‌ها براي تامين هزينه‌ها به اقدامات نابهينه‌اي دست مي‌زنند و بعضا، اين هزينه‌ها را به طرق مختلفي به مردم منتقل مي‌كنند. اين اتفاق در حوزه بهداشت و درمان هم متاسفانه رخ داد و هزينه ٥٠٠ ميليون دلاري دارو و تجهيزات پزشكي به سه ميليارد دلار افزايش يافت به طوري كه در سال‌هاي ٩٠ و ٩١ بار هزينه‌هاي ارزي بخش دارو و تجهيزات پزشكي به شش برابر افزايش يافت.
زماني كه كشور با موج تحريم‌ها و كاهش درآمدهاي نفتي مواجه شد، متاسفانه هزينه‌هاي افزايش يافته، دولت وقت را به افزايش قيمت ارز هدايت كرد و قيمت دلار از حدود ١٠٠٠ تومان به ٢٥٠٠، ٣٠٠٠ و ٣٥٠٠ تومان افزايش يافت. در پي اين اقدام دولت، مابه ازاي ريالي ٥٠٠ ميليارد توماني هزينه‌هاي دارو و تجهيزات پزشكي، به سه ميليارد دلار ٩ هزار ميليارد تومان افزايش پيدا كرد و هزينه ما به ازاي ريالي مورد نياز تامين دارو و تجهيزات پزشكي ١٨ برابر شد كه همزماني اين افزايش با افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي باعث شد هزينه فراواني به بيمارستان‌ها و مراكز ارايه‌كننده خدمات درماني تحميل بشود.
و اين هزينه‌ها به جيب مردم و سبد هزينه خانوار تحميل شد؟
از آنجا كه محلي براي تامين اين افزايش هزينه‌اي وجود نداشت، بار اين افزايش عملا به مردم منتقل شد و مردم در طول سال‌هاي ٩١ و ٩٢ سه گروه هزينه را تحمل كردند: هزينه‌هاي مستقيم ناشي از افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي در بيمارستان‌ها.
هزينه‌هاي غيرمستقيم ناشي از افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي در مراكز درماني (به عنوان مثال؛ تاثير افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي در كارخانجات داروسازي، افزايش قيمت هزينه مواد غذايي مورد نياز بيمارستان‌ها، افزايش هزينه تجهيزات و تعمير تجهيزات و نيروي انساني در بيمارستان‌ها كه به افزايش هزينه هتلينگ در بيمارستان‌ها منجر شد) سومين گروه افزايش هزينه تحميل شده بر مردم، افزايش هزينه ريالي آن دسته از كالاهاي مورد نياز مراكز درماني بود كه بايد با ارز تامين مي‌شد. به اين ترتيب رقمي بيش از ١٠ هزار ميليارد تومان افزايش هزينه به نظام بهداشت و درمان تحميل شد و از آنجا كه اين بار افزايش يافته در بودجه‌هاي سالانه ديده نمي‌شد، مراكز درماني ناگزير شدند اين هزينه‌ها را از مردم دريافت كنند ضمن آنكه تعهدات خود را هم كاهش دادند.
در نيمه سال ٩٢ و ابتداي فعاليت دولت يازدهم بيمارستان‌ها حدود ٣٥ تا ٤٠ درصد مبلغ صورتحساب‌ها را از مردم دريافت مي‌كردند در حالي كه بيمه‌ها صرفا به تعهدات قبل از افزايش قيمت ارز و اجراي فاز اول هدفمندي يارانه‌ها پايبند بودند. به عنوان نمونه اگر يك استنت قلبي پيش از افزايش قيمت ارز، ١٠٠٠ دلار و معادل يك ميليون تومان قيمت داشت، ٧٥ درصد از اين رقم و معادل ٧٥٠ هزار تومان توسط بيمه‌ها پرداخت مي‌شد با افزايش قيمت دلار به ٣٠٠٠ تومان، قيمت استنت قلب به سه ميليون تومان افزايش پيدا كرد در حالي كه بيمه تعهد خود را از ٧٥٠ هزار تومان افزايش نداد و بايد بيش از دو ميليون تومان از اين رقم توسط بيمار پرداخت مي‌شد.
دولت وقت هم تعهدات نظارتي خود در بخش بهداشت و درمان را كاهش داده بود و متاسفانه فرآيندي از دريافت‌هاي غيرقانوني در سيستم پزشكي رشد كرد و افزايش هزينه اداره مطب‌ها و كلينيك‌ها و بيمارستان‌هاي خصوصي و دولتي هم تماما از جيب بيماران پرداخت مي‌شد و اين اتفاق با اهداف برنامه چهارم و پنجم توسعه درباره كاهش هزينه‌هاي كمرشكن درمان از جيب مردم در تناقض بود. برآورد ابتداي برنامه چهارم نشان مي‌داد كه بيش از ٤٠ درصد هزينه‌هاي غير خوراكي ٣/٢ درصد از جمعيت كشور بابت هزينه‌هاي بهداشت و درمان صرف مي‌شود و مقرر شد با حمايت‌هاي دولت، تعداد اين جمعيت به يك درصد كاهش يابد.
درواقع نتايج تحقيقي كه در سال‌هاي پاياني برنامه سوم توسعه انجام شد نشان داد كه بيش از دو درصد جمعيت كشور بر اثر هزينه‌هاي درمان به زير خط فقر سقوط مي‌كنند و در برنامه چهارم توسعه مقرر شد كه ضمن كاهش اين جمعيت، هزينه‌هاي درمان هم به ٣٠ درصد كاهش يابد.
بله و متاسفانه نه‌تنها اين اتفاق نيفتاد بلكه عملا با مشكلات اقتصادي ايجاد شده، تعداد جمعيت دچار فقر در اثر هزينه‌هاي درماني هم افزايش يافت اما دولت وقت هيچ اقدامي براي حمايت از اين جمعيت انجام نداد. برآوردهاي مختلف و از جمله محاسبه‌اي كه ما در شهر تهران انجام داديم، نشان مي‌داد كه در شهر تهران، هزينه‌هاي كمرشكن درمان ١٢ درصد افزايش يافته است. در چنين شرايطي، دولت وقت هم با بي‌انضباطي كه در دستور كار خود قرار داده بود به جاي حمايت‌هاي ارزي و ريالي از نيازهاي عمومي مردم، ارز بهداشت و درمان را براي واردات زين اسب و لوازم آرايش و كالاهاي غيرضروري مصرف مي‌كرد و در پي اين اتفاقات، تنش بين سياستگذاران بهداشت و درمان و سياستگذاران كلان كشور به يك تنش جدي و شديد تبديل شد تا حدي كه وزير وقت بهداشت با توجه به مسووليتي كه در مقابل سلامت مردم داشت نسبت به اين رويه دولت اعتراض كرد و در پي اين اعتراض هم عزل شد. اما دولت يازدهم از ابتداي مسووليت خود، با توجه به مشكلاتي كه براي سلامت مردم ايجاد شده بود رفع اين مشكلات را در دستور كار خودش قرار داد و قرار بر اين شد كه شرايط را به وضعيت گذشته برگرداند.
يعني شرايط ارايه خدمات درمان پيش از روي كار آمدن دولت نهم؟
بله و در واقع آنچه به نام طرح تحول سلامت موسوم شده، به معناي تحول در ماهيت نظام بهداشت درمان نبوده بلكه ترميم اشكالات و آسيب‌هاي شديد ناشي از سياست‌هاي گذشته بود. دولت يازدهم براي اجراي اين طرح منابعي را آزاد كرد كه البته اين منابع، كمابيش در قوانين گذشته هم بود و به عنوان نمونه در بحث افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي كه به هدفمندي يارانه‌ها موسوم بود تصريح شده بود كه ١٠ درصد منابع حاصل از افزايش قيمت حامل‌هاي انرژي بايد براي جبران اين هزينه‌ها به بخش بهداشت و درمان تزريق شود كه متاسفانه دولت دهم از اين موضوع استنكاف مي‌كرد.
دولت يازدهم تمكين به اين قانون را در دستور كار خود قرار داد و مقرر كرد بخشي از درآمدهاي حاصل از افزايش قيمت انرژي براي جبران اين هزينه‌ها اختصاص يابد و ترتيبي اتخاذ كرد تا ميزان پرداختي مردم در بيمارستان‌هاي دولتي به همان ١٠ درصد سال‌هاي آغازين دهه ٨٠ كاهش پيدا كند. همچنين مقرر شد جمعيتي كه در دولت نهم از پوشش بيمه درمان برخوردار بودند و حدود سال ٨٩ از شمول بيمه خارج شده بودند، تحت پوشش بيمه درمان قرار بگيرند. بنابراين، برنامه گسترش بيمه درمان ايرانيان هم در دستور كار دولت يازدهم قرار گرفت.
اتفاق مشكل‌زاي ديگري كه در دولت دهم رخ داد مربوط به معوق ماندن اجراي طرح تعمير و تجهيز بيمارستان‌ها بود كه بنا بر طرح مزبور، بايد هرساله شرايط ساختماني بيمارستان‌ها و تجهيزات بيمارستاني مستهلك، از محل اعتبارات عمراني ويژه همين طرح ترميم و احيا مي‌شد در حالي كه بي‌انضباطي‌هاي دولت دهم به خصوص در سال‌هاي آخر، باعث شد كه ميزان تخصيص اعتبارات عمراني گاه تا ١٥ درصد هم كاهش يابد و عملا اعتباري هم براي تعمير و تجهيز بيمارستان‌ها تزريق نشد.
و چون نظام سلامت در دولت دهم با مشكلات اعتباري متعدد مواجه بود، بسيار شنيده مي‌شد كه پروژه‌هاي عمراني متوقف شد و اعتبارات عمراني براي پرداخت حقوق نيروي انساني وزارت بهداشت هزينه مي‌شد.
بله. يكي از عوامل هم افزايش چشمگير هزينه‌هاي جاري، استخدام‌هاي بي‌رويه، به كارگيري بي‌ضابطه نيروي انساني، هزينه‌هاي بي‌دليل در سفرهاي استاني و ساير بي‌انضباطي‌ها بود كه در بعضي موارد با سوءاستفاده هم پيوند مي‌خورد. دولت وقت حتي قادر به ارايه لايحه بودجه نبود و در سال‌هاي آخر شاهد بوديم كه مجلس، بودجه‌ها را يك‌دوازدهم تخصيص مي‌داد. لوايح بودجه به جاي آنكه در مقطع قانوني تنظيم شده و دهم آذر ماه به مجلس تقديم شود، با تعويق چهار ماهه در اسفند ماه ارايه مي‌شد و متاسفانه اين بينش هم در دولت شكل گرفته بود كه براي تصويب لوايح بودجه وقت كمتري به مجلس بدهيم تا نمايندگان هم هرچه كمتر در امور بودجه دخالت كنند.
مجموع اين اتفاقات فضاي فيزيكي بيمارستان‌ها را دچار اختلال و آسيب شديد كرده بود. البته مشكلات عمراني مختص بخش بهداشت و درمان نبود و ساير بخش‌هاي كشور هم گرفتار اين مشكلات بودند چنان‌كه پيمانكاران وزارت نيرو و بخش توليد برق بيش از ١٠ هزار ميليارد تومان مطالبات معوق از دولت دهم داشتند. پس از روي كار آمدن دولت يازدهم بهينه‌سازي فضاي فيزيكي بيمارستان‌ها هم در دستور كار وزارت بهداشت قرار گرفت و دولت و معاونت نظارت راهبردي وقت رييس‌جمهوري و سازمان مديريت و برنامه‌ريزي فعلي هم به تخصيص اعتبارات مورد نياز كمك كردند.
رييس‌جمهوري بر اين تخصيص‌ها نظارت جدي داشت و وزير بهداشت هم پيگيري بسيار جدي در اين زمينه انجام داد و بسته‌هايي براي اين موضوع، تامين و در بيمارستان‌ها فعال شد. اقدام ديگري كه دولت يازدهم انجام داد فعال كردن خط اعتباري يارانه‌هاي درمان بود تا آن بخش از هزينه‌هاي درمان را كه افزايش يافته و پرداخت آن خارج از توان بيمه‌هاي پايه بود تامين كند. در واقع، با اين اقدام دولت مقرر كرد كه از صورتحساب بيمار، ٦٠ الي ٧٠ درصد آن توسط بيمه‌هاي درماني پرداخت شود و تقبل باقي رقم بر عهده اعتبار يارانه‌هاي درمان بود.
البته در كنار تزريق بودجه به وزارت بهداشت، شاهد رشد بيش از ٦٠ درصدي اعتبارات سازمان بيمه سلامت در اولين سال بودجه‌بندي دولت يازدهم هم بوديم كه كمك بزرگي بود زيرا مي‌ديديم كه بيمه‌هاي پايه هيچ پولي براي تقبل هزينه‌هاي درمان ندارند.
بله و علت اصلي اينكه بيمه‌هاي درمان هم از پذيرفتن بخشي از هزينه‌ها خودداري مي‌كردند انباشت بدهي‌ها بود به اين معنا كه صورتحساب‌هاي وقت بيمه‌ها به دليل كمبود اعتبار، بلاعمل و بلاتكليف بود.
نمونه بارز هم سازمان تامين اجتماعي بود كه تا روزهاي پاياني دولت دهم حدود ٦٥ هزار ميليارد تومان از دولت مطالبه داشت اما دولت نمي‌توانست اين طلب را پرداخت كند.
بله و البته دولت يازدهم در بودجه ٩٣ علاوه بر افزايش ٦٠ درصدي اعتبارات بيمه‌هاي درمان، از ١٥ ارديبهشت ٩٣ هم اعتبارات مربوط به كاهش پرداخت مردم در بيمارستان‌ها را فعال كرد.
همان ٤٨٠٠ ميليارد تومان كه توسط معاون اول رياست‌جمهوري ابلاغ شد.
بله و با اين اقدامات، علاوه بر آنكه پرداخت صورتحساب بيمه‌هاي درمان به روز شد، روال پرداخت هزينه مردم هم به سابق بازگشت و ٣٠ درصد از سهم ٤٠ درصدي مردم از هزينه‌هاي درمان از سوي طرح يارانه‌هاي درمان مورد تعهد قرار گرفت و پرداخت هزينه‌هاي درمان از جيب مردم به ١٠ درصد كاهش يافت كه اين كاهش، رضايتمندي فراواني در پي داشت. چنان كه در ماه‌هاي نخست اجراي طرح تحول سلامت، روساي بسياري از بيمارستان‌ها گزارش مي‌دادند كه از رقم سه ميليون توماني پيش پرداخت بستري، دو ميليون و ٥٠٠ هزار تومان آن را به بيمار بازگردانده‌اند و هزينه بيمار، ١٠ درصد از كل رقم، محاسبه شده است. در دولت دهم، بيمارستان‌ها به دليل كاهش قدرت مالي قادر به تامين دارو و تجهيزات مورد نياز از بازار نبودند و به بيماران نسخه مي‌دادند تا اقلام مورد نياز را از داروخانه يا بازار سياه تهيه كنند كه اين اتفاق هم بر هزينه درمان از جيب مردم مي‌افزود. اما پس از اجراي طرح تحول سلامت به بيمارستان‌ها ابلاغ شد كه بيمارستان‌ها به هيچ عنوان حق ندارند بيمار يا همراهان او را براي تهيه اقلام مورد نياز به خارج از بيمارستان بفرستند و تمام ملزومات مورد نياز بيمار بايد توسط بيمارستان تامين شود.
البته به خاطر دارم كه در ماه‌هاي پاياني دولت دهم و زماني كه آقاي طريقت‌منفرد، وزير بهداشت بود اين دستور به بيمارستان‌ها داده شد. آقاي امامي‌رضوي هم كه معاون سلامت وقت وزارت بهداشت بود ابلاغ اين دستور را تاييد مي‌كرد اما اذعان داشت كه بيمارستان‌ها به دليل كمبود اعتبار عملا قادر به اجراي اين دستور نيستند.
ممكن است اين دستور در دولت دهم داده شده باشد اما وقتي پولي وجود نداشت، توان اجرا هم وجود نداشت و اين دستور عملا از ١٥ارديبهشت سال ٩٣ و پس از تزريق اعتبار به بيمارستان‌ها قابليت اجرا پيدا كرد كه بازرساني هم براي نظارت بر اجراي اين دستور معين شدند. ارزيابي‌هاي ما در مرداد و شهريور سال ٩٣ و بازرسي‌هاي انجام‌شده از بيمارستان‌هاي مختلف به خوبي نشان مي‌داد كه ميزان پرداختي مردم به طور متوسط بين ٨ الي ١٠ درصد كاهش پيدا كرده و اعتباراتي هم كه براي بهبود هتلينگ و جبران استهلاك و تعميرات بيمارستاني تزريق شد چهره بيمارستان‌ها را به كلي متحول كرد.
در واقع وزارت بهداشت در يك اقدام ذكاوتمندانه به اين نكته رسيد كه مشكلات ساختماني بيمارستان‌ها بسيار زياد است و اجازه نداد در وهله اول، اعتبارات بهبود هتلينگ براي تاسيسات مركزي و ساختمان و تعميرات مورد استفاده قرار بگيرد بلكه تاكيد شد اين اعتبارات براي بهسازي محل بستري بيماران و ترميم فضاي داخلي بخش‌ها و تامين تجهيزات مورد نياز بخش‌هاي بستري هزينه شود. در مرحله دوم و از شهريور ٩٣ اجازه داده شد كه مابقي اعتبارات مربوط به بهبود هتلينگ، براي بهسازي تاسيسات و موتورخانه و سيستم‌هاي چيلر و تامين برخي اقلام مورد نياز اتاق‌هاي بستري همچون يخچال يا تلويزيون هزينه شود. اين تغييرات باعث شد بسياري از مردم كه به بيمارستان‌هاي دولتي مراجعه نمي‌كردند، مراجعات خود را به بيمارستان‌هاي دولتي افزايش دهند كه البته اين اتفاق علاوه بر كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب بيماران، افزايش بار كاري در بيمارستان‌هاي دولتي را هم در پي داشت.
گفته مي‌شد كه در همان ماه اول اجراي طرح تحول سلامت، مراجعات بستري به بيمارستان‌هاي دولتي حدود ١٥ درصد افزايش داشته است.
بنا بر اطلاعات ما اين افزايش حدود پنج درصد بود. شايد مراجعات يك بيمارستان ١٠ يا ١٥ درصد افزايش داشته اما متوسط افزايش بار مراجعات پنج درصد بود و به نظر، موجب ايجاد يك شرايط باثبات هم شد. در عين حال، مجلس هم در بودجه ٩٣ با دولت همگام شد و اختصاص يك درصد ماليات بر ارزش افزوده به بخش بهداشت و درمان و تامين سه هزار ميليارد تومان اعتبار از اين محل، اقدام بزرگي بود كه با توجه به گرايش مجلس، اين اعتبار براي بهبود برنامه پزشك خانواده و ارتقاي بيمه روستاييان هزينه شد. دولت در گام ديگري براي انضباط بخشيدن به رفتار مالي پزشكان اقدام كرد و آن تعداد معدود از جامعه پزشكي كه دريافت‌هاي غير رسمي داشتند تحت نظارت قرار گرفتند و دولت تلاش كرد ضوابط پرداخت طبق تعرفه‌هاي مصوب را ترميم كند.
با راه‌اندازي همان سامانه ١٦٩٠ و رونمايي از كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت كه مهر ماه سال قبل اتفاق افتاد؟
بله و گزارش‌هاي موجود حكايت از همكاري جامعه پزشكي با اين اقدام دارد به نحوي كه آمار تخلفات ثبت شده در همان سامانه از شمار انگشتان دست كمتر بود. ثبات هزينه‌هاي بهداشت و درمان تقريبا با كمترين هزينه در كشور رخ داد يعني كل اعتباري كه به اين امراختصاص يافت حدود چهار هزار ميليارد تومان بود در حالي كه سالانه ٣٥ هزار ميليارد تومان در قالب پرداخت‌هاي نقدي به مردم تزريق مي‌شود كه اكثرا هم باعث نارضايتي است اما تزريق چهار هزار ميليارد تومان به بخش بهداشت و درمان موج گسترده‌اي از رضايت مندي عمومي و اثر بخشي واقعي براي بيماران ايجاد كرد. البته از ابتدا قرار بود كه همزمان با اجراي طرح تحول سلامت، راهنماهاي باليني هم تنظيم و توليد و نظارت‌هايي بر تجويز تجهيزات و داروهاي غير ضروري اعمال شود كه متاسفانه در اين زمينه هنوز گام‌هاي مناسبي برداشته نشده است.
متاسفانه سال گذشته واردات دارو هم افزايش داشت كه البته بخشي از اين افزايش ناشي از كمبودهاي دارويي سال ٩٢ بود اما بخشي ديگر هم از بي‌توجهي ملايمي نسبت به شرايط توليد داخلي و استفاده بهينه از اعتبارات و منابع حكايت داشت كه اميدوارم اين روند هم اصلاح شود. حمايت دولت از بخش بهداشت و درمان مجوزي براي اسرافكاري و هزينه‌هاي غيرضروري و تجويزهاي غيرلازم نيست. بند ٥ سياست‌هاي كلي سلامت هم كه در سال ٩٣ ابلاغ شد برمبنا قرار دادن راهنماهاي باليني و طرح ژنريك دارو تاكيد كرده و در واقع مقام معظم رهبري هم بر اين موضوع تاكيد كردند كه بايد راهنماهاي باليني و نظام ارجاع و برنامه پزشك خانواده و همچنين طرح ژنريك دارو مبناي تجويز خدمات پزشكي در كشور باشد.
البته سال گذشته و امسال، رييس سازمان غذا و دارو اعلام كرد كه در سال ٩٣، تلاش بوده كه واردات دارو تا ٣٠٠ ميليون دلار كاهش يابد و در سال ٩٤ هم سياست ممانعت از گران شدن داروي توليد داخل به نفع مصرف كننده و حمايت از توليد داخل را در پيش مي‌گيرند كه توليد داخل متضرر نشود. در عين حال مي‌توان تاييد كرد كه دولت يازدهم، حداقل در حوزه سلامت، دولت قانونمداري است و متوليان و فعالان نظام سلامت هم تشويق به قانونمداري شده‌اند.
البته مجموع واردات دارو همچنان بيش از نياز است. در طول سال‌هاي بعد از پيروزي انقلاب ما با ٥٠٠ ميليون دلار بخش دارو و تجهيزات پزشكي را اداره مي‌كرديم. بايد به موازات رشد توليد دارو و تجهيزات پزشكي، واردات ما هم كاهش يابد در حالي كه در سال ٩٣ بيش از يك ميليارد دلار واردات دارو و تجهيزات پزشكي داشتيم و اميدوارم كه اين سياست اصلاح شود. هنوز نيازمند برقراري و استقرار بيشتر انضباط مالي و صرفه‌جويي در هزينه‌ها هستيم. راهنماهاي باليني هنوز تدوين و ابلاغ نشده و نظارتي هم در اين زمينه وجود ندارد. البته گسترش برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، به عنوان محور اصلي التزام‌بخشي به نظام بهداشت درمان كشور در دستور كار قرار گرفته و برنامه‌ريزي براي ارايه خدمات بهداشت و درماني در مناطق حاشيه شهري هم اما براي تحقق يا ساختار سازمان يافته بهداشت و درمان در كشور، بايد خدمات بيمه سلامت را در قالب نظام شبكه بهداشت درماني و برنامه پزشك خانواده عملياتي كنيم.
شما به نقاط قوت و قدم‌هاي موثر دولت يازدهم در حوزه سلامت اشاره كرديد اما خاطرم هست كه سال گذشته به همراه جمعي از كارشناسان اين نگراني را داشتيد كه توقف تزريق اعتبارات مكفي و مستمر يا هرگونه خدشه در توزيع و تامين نيروي انساني ممكن است خطر مجدد افزايش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم را ايجاد كند. نقاط ضعف طرح تحول سلامت چيست و دولت چگونه بايد آنها را برطرف كند؟
حاكميت راهنماهاي باليني و استقرار كميته‌هاي فني براي نظارت بر اقدامات پر هزينه و تجويز داروهاي گران قيمت و تجهيزات و به كارگيري پروتزها يك امر لازم است و فقدان اين الزامات هنوز يكي از نقاط ضعف مهم طرح تحول سلامت است. نقطه ضعف دوم، واردات بي رويه داروست كه متاسفانه در سال قبل بيش از ١٠٠٠ ميليارد تومان داروهايي وارد كشور شد كه مشابه داخلي داشت. البته مسوولان سازمان غذا و دارو اظهار مي‌كنند كه مجوز واردات هيچ يك از اين داروها در دوره مسووليت آنها صادر نشده اما حتي اگر اين حرف درست باشد بايد مجوزهاي قبلي براي واردات داروهاي داراي مشابه داخل لغو شود.
داروي توليد داخل يا كيفيت دارد يا ندارد. اگر كيفيت ندارد مجوز توزيع در جامعه هم نبايد داشته باشد. اگر هم كيفيت دارد مجوز واردات مشابه نبايد بدهيم. اين حرف كه داروي خارجي بهتر است يا خواستيم داروي بهتري وارد كنيم قابل قبول نيست و اين اظهارات، ريشه در لابي و رانت واردات دارد. نقطه ضعف سوم، تامين نيروي انساني است. در بسياري از بيمارستان‌هايي كه بازديد مي‌كنيم مي‌بينيم بخش‌هايي ساخته شده، تخت، آماده و حتي تجهيز شده و تشك و ملافه دارد اما بخش را قفل كرده‌اند. علت را مي‌پرسيم و مي‌گويند چون نيروي انساني نداريم.
بايد مجوز به كارگيري نيروي انساني، به خصوص نيروي پرستار و بهيار و خدمت‌دهندگان فراهم شود. امروز فشار زيادي بر كادر پرستاري وارد مي‌شود كه ممكن است باعث كاهش كيفيت درمان و رسيدگي به بيماران شود. محور چهارم استقرار نظام ارجاع و پزشك خانواده است. بسياري از مراجعات به پزشكان متخصص و بيمارستان‌ها عمدتا به اين دليل است كه مردم نمي‌توانند در مورد بيماري خودشان با كسي مشورت كنند. در حالي كه هدف از برنامه پزشك خانواده، ايجاد نظام مراقبت‌هاي فعال و تنظيم پرونده سلامت و كنترل بيماري‌هاي افراد و ارجاع به پزشكان سطوح بالاتر است.
كه مي‌تواند به كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب دولت هم منجر شود.
بله و امكان ارايه خدمات بهتر را هم فراهم كند.
يكي از مهم‌ترين نگراني‌ها درباره تداوم طرح تحول سلامت چگونگي استمرار اعتبارات است. طرح تحول سلامت، به خصوص در زمينه اجراي هدف كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم، اگر با كمبود اعتبار مواجه شود ممكن است زمين بخورد و با شكست مواجه شود. استمرار تزريق بودجه براي طرح تحول سلامت به چه شكل بايد در دستور كار دولت يازدهم قرار بگيرد كه ساير وزراي بهداشت هم نسبت به اجراي اين طرح موظف شوند و براي دولت‌هاي آينده هم الزام‌آور باشد؟
دولت‌هاي جمهوري اسلامي بايد تصميم بگيرند كه آيا مي‌خواهند قانون اساسي را اجرا كنند يا نمي‌خواهند. بر اساس قانون اساسي، برخورداري همگاني از بهداشت و درمان حق همگاني است. بر اساس تاكيد قانون اساسي، افراد در زمان بيماري حق دارند از خدمات بهداشتي درماني برخوردار شوند و هزينه‌هاي آنها بايد پرداخت شود. اصل ٢٩ قانون اساسي تصريح كرده كه اين هزينه‌ها بايد در قالب پرداخت‌هاي بيمه‌اي يا به شكل مستقيم بايد از سوي دولت‌ها تقبل شود. در سياست‌هاي كلي سلامت هم، بيمه‌ها به عنوان نظام تامين منابع هزينه‌هاي بهداشت و درمان مورد اشاره قرار گرفته‌اند. بنابراين بايد اعتبارات مورد نياز تامين و پرداخت شود. در شرايط موجود، ميزان اعتبارات براي تحقق اين امر كافي است. اگر راهنماهاي باليني هم تنظيم و نظارت‌هاي لازم به خوبي اعمال شود، در تامين هزينه‌هاي طرح تحول سلامت مشكلي نداريم و منابع بهداشت و درمان در شرايط موجود از ثبات كافي مالي برخوردار است.
