پایگاه خبری تحلیلی انتخاب (Entekhab.ir) : اگر جمعيت كل كشور را ٧٥ ميليون نفر در نظر بگيريم، حدود ١٩ ميليون نفر از اين تعداد، يعني بيش از ٢٣ درصد جمعيت، به بيماري‌هاي رواني مبتلا هستند. اين آمار و ارقام اوايل خرداد امسال توسط رييس انجمن روانپزشكان اعلام شد. در حالي كه كمي پيش از آن، يكي از اعضاي كميسيون بهداشت مجلس، تعداد افراد مبتلا به بيماري‌هاي رواني در كشور را حدود ١٢ ميليون نفر اعلام كرده بود. چنين اعداد و آمار عجيبي حتي وقتي همخوان نباشند، باعث تاسف و تامل هستند و مهم‌ترين مساله‌اي كه بعد از شنيدن آن مطرح است، موضوع درمان اين افراد و رفع بيماري آنهاست.
به گزارش اعتماد، اعضاي سازمان نظام روانشناسي و مشاوره در اين مورد معتقدند كه مردم ترجيح مي‌دهند جايي مراجعه كنند كه در ازاي دريافت خدمات، بخشي از هزينه‌هاي درماني‌شان را بيمه بپردازد و چون خدمات روانپزشكي تحت‌پوشش بيمه است، درمانجو ترجيح مي‌دهد براي حل مشكل به روانپزشك مراجعه كند. درحالي كه در اكثر موارد به خدمات روانشناسي و مشاوره نياز دارد. به گفته آنها تحت پوشش بودن خدمات روانپزشكي، باعث ايجاد انحصار براي روانپزشكان مي‌شود و قرار نگرفتن روانشناسان و مشاوران تحت‌پوشش خدمات بيمه‌اي، باعث صدمه خوردن سلامت روان جامعه خواهد شد. بر همين اساس، دبير انجمن علمي روانپزشكان ايران در گفت‌وگو با «اعتماد» با بيان اينكه قبل از هر چيز بايد مشخص شود تعريف دقيق خدمات روانپزشكي، روانشناسي و مشاوره چيست، گفت: بايد به اين نكته توجه داشت كه حيطه عملكرد روانپزشكان با دو گروه ديگر متفاوت است. دكتر سامان توكلي همچنين بر اين موضوع تاكيد كرد كه بخش زيادي از افراد دچار اختلالات رواني، براي مشكلات خود نياز به مداخلات غيردارويي و انواع روان‌درماني‌ها دارند و اگر پوشش بيمه‌اي مناسبي براي آن وجود نداشته باشد، اقشار محروم‌تر و كم‌درآمدتر از آن محروم خواهند ماند. دلايل مراجعه درمانجوها به روانپزشك، نيمه‌كاره رها كردن فرآيند درمان، خدمات درماني كه تحت پوشش بيمه قرار دارند و خدماتي كه فاقد پوشش بيمه‌اي هستند و يكجا جمع نشدن خدمات روانشناختي يا مشاوره با روان‌درماني در قانون سازمان نظام روانشناسي، مسائل ديگري است كه دبير انجمن علمي روانپزشكان در مورد آنها توضيح داد.
رييس سازمان نظام روانشناسي و مشاوره كشور تحت پوشش قرار داشتن خدمات روانپزشكي را «تبعيض ناروا»يي در مقابل خدمات روانشناسي و مشاوره مي‌داند. از نظر شما اين موضوع چقدر واقعيت دارد؟
اول ببينيم منظور از «خدمات روانپزشكي»، «خدمات روانشناسي» و «مشاوره» در گفته‌اي كه شما نقل كرديد چيست، تا بعد بتوانيم درباره آن اظهارنظر كنيم. اين اصطلاحات بايد بر اساس قانون تشكيل سازمان نظام روانشناسي و مشاوره به كار رفته باشند كه در آن حوزه مسووليت و اختيارات اين سازمان «خدمات روانشناسي» و «مشاوره»، توسط روانشناسان و مشاوران، تعريف شده است.
در متن قانون، تعريف روشني از خدمات روانشناسي و مشاوره داده نشده است، اما مشروح مذاكرات صحن علني مجلس و گفته‌هاي صريح ارايه‌دهندگان و مدافعان اين طرح، كه اتفاقا خود رييس محترم و معاون محترم آموزشي فعلي سازمان نظام روانشناسي هم جزو آنان بوده‌اند، مشخص مي‌كند كه در اين قانون خدمات روانشناختي شامل خدماتي است مانند آزمون‌هاي روانشناختي از قبيل آزمون‌هاي هوش و شخصيت. درباره مشاوره هم مشخصا ذكر كرده‌اند كه منظور مشاوره‌هايي نيست كه جنبه درماني داشته باشد و بنابراين، با وزارت بهداشت و نظام پزشكي، يعني متوليان سلامت و درمان كشور، تداخلي پيدا نمي‌كند. مثال‌هايي كه ذكر مي‌كردند شامل مشاوره‌هاي تحصيلي و شغلي و خانوادگي بود كه ارتباطي با بيماري و نظام سلامت ندارند.
پس در بحث خودمان دقت كنيم كه خدمات روانشناختي يا مشاوره را كه در قانون سازمان نظام روانشناسي ذكر شده، به اشتباه با روان‌درماني، كه نوعي درمان و لذا در حوزه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است، معادل نگيريم. حيطه عملكرد روانپزشكي هم در برنامه مصوب اين رشته توسط شوراي آموزش پزشكي و تخصصي تعريف شده است؛ و شامل پيشگيري، تشخيص و درمان‌هاي دارويي و روان‌درماني براي اختلالات و مشكلات رواني و بازتواني اين اختلالات است.
البته به نظر من تقسيم‌بندي خدمات و مداخلات به روانپزشكي و روانشناسي و مقابل هم و رقيب قرار دادن آنها، درست نيست. كما اينكه هم روانپزشكان و هم روانشناسان باليني روان‌درماني انجام مي‌دهند.
بنابراين، نمي‌توان بر اين اساس تقسيم‌بندي مفيدي داشت. اما اگر با همين تعريف بخواهيم پيش برويم واقعيت اين است كه در كتاب ارزش نسبي خدمات كه وزارت بهداشت در سال قبل ابلاغ كرد و در اصلاحيه امسال آن، اتفاقا براي نخستين‌بار خدمات روانشناختي، مانند آزمون‌هاي روانشناختي، تعريف شده‌اند و براي آن ارزش نسبي تعريف شده است.
درباره مشاوره هم قاعدتا بايد همان تعريفي را ملاك قرار بدهيم كه در صحن علني مجلس طرح شده است و به گفته پيشنهاد‌دهندگان، ارتباطي با نظام سلامت و درمان ندارد.
از سوي ديگر، در حالي كه تعداد زيادي از افراد مبتلا به اختلالات رواني هنوز از حمايت بيمه‌اي براي درمان‌هاي ضروري دارويي و روان‌درماني برخوردار نيستند، ممكن است، در گام نخست، براي نظام سلامت وزارت بهداشت و بيمه‌ها اولويت نباشد كه بودجه محدود خود را براي مشاوره‌هاي تحصيلي و شغلي و خانوادگي صرف كند.
اين را قاعدتا مسوولان نظام سلامت بهتر مي‌توانند توضيح بدهند. اما درباره روان‌درماني‌ها، بايد اين را ذكر كنم كه برخلاف آنچه شما نقل كرديد، در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت، براي نخستين بار روان‌درماني‌ها هم تعريف شده‌اند و اين گام بزرگي است براي اينكه برخورداري افراد نيازمند از اين نوع درمان به اين نوع درمان و رفع تبعيض نسبت به افراد دچار اختلالات رواني برداشته شده است و حالا بايد اميدوار باشيم كه در عمل هم اين مصوبات اجرا شوند.
با توجه به اينكه بسياري اوقات افراد و خانواده‌ها نياز به كمك گرفتن از مشاور و روانشناس حرفه‌اي دارند، آيا نبود پوشش بيمه‌اي براي چنين خدماتي مي‌تواند خللي در تحقق اين امر ايجاد كند؟
فكر مي‌كنم بخشي از مشكلي كه در اين بحث‌ها پيش مي‌آيد ناشي از استفاده غيردقيق از اصطلاحات تخصصي است.
بسياري اوقات خانواده‌ها و افراد نياز دارند كه براي پيشگيري يا درمان اختلالات و مشكلات مرتبط با سلامت روان‌شان به «فردي كه در اين حيطه‌ها تخصص دارد» مراجعه كنند. اين بخش از موضوع مربوط به نظام سلامت است و مي‌توان انتظار داشت كه تحت پوشش بيمه «سلامت و درمان» قرار بگيرد.
قدم‌هايي در اين جهت و براي جاي دادن روان‌درماني‌ها در بين خدمات سلامت برداشته شده است كه بايد به اجراي آن كمك كنيم. اما مشاوره تحصيلي و شغلي و مانند آن، گرچه مي‌تواند براي زندگي افراد و پيشگيري از مشكلات بسيار هم مفيد باشد، اما طبق گفته خود مسوولان فعلي سازمان نظام روانشناسي در زمان تصويب قانون آن، مستقيما مربوط به درمان و بنابراين تحت پوشش نظام سلامت و درمان نيست به همين دليل هم پيگيري اين طرح را از طريق كميسيون بهداشت مجلس انجام ندادند و در كميسيون آموزش و تحقيقات مجلس موضوع طرح و بررسي شد.
پس طبيعي است كه اين بخش از خدمات همكاران روانشناس ممكن است تحت پوشش بيمه‌هاي سلامت و درمان قرار نگيرد. اما اگر منظورتان روان‌درماني‌ها است كه خب طبيعتا جزو حيطه درمان و نظام سلامت است و وزارت بهداشت متولي آن است و همان‌طور كه گفتم، نه تنها حذف نشده‌اند كه اتفاقا براي نخستين بار در كتاب ارزش نسبي مورد توجه قرار گرفته‌اند. روان‌درماني كه روانشناسان واجد صلاحيت، انجام مي‌دهند هم مقوله‌اي است جدا از حيطه تعريف‌شده در حوزه اختيارات نظام روانشناسي، قاعدتا جزو مداخلات و خدمات درماني است كه بايد تحت توليت وزارت بهداشت، با رعايت استانداردها و نظام ارجاع، در خدمات سلامت تعريف شوند.
نكته‌اي كه بايد در اينجا به آن توجه كنيم، سياست‌هاي كلي سلامت است كه سال قبل توسط مقام معظم رهبري ابلاغ شد. در ماده ٧ اين سياست‌ها، توليت نظام سلامت، به‌طور كل برعهده وزارت بهداشت گذاشته شده است و ماده ٥ آن «ساماندهي تقاضا و ممانعت از تقاضاي القايي» را برمبناي «نظام سطح‌بندي و راهنماهاي باليني» مورد تاكيد قرار داده است.
طبيعتا وزارت بهداشت، طبق اين سياست‌ها، موظف است نظام سطح‌بندي و راهنماهاي باليني را به شكلي تنظيم كند كه از القاي نيازهاي خدماتي و درماني غيرواقعي و درگير كردن مردم در خدمات درماني كه نياز به آن ندارند و تحميل هزينه‌هاي غيرضروري بر كل جامعه مانع شود. بنابراين، تعريف خدمات سلامت و درمان و به ويژه تعريف دقيق نظام ارجاع و سطح‌بندي، بر اساس مدارك تحصيلي شاغلان مختلف بخش سلامت، توانمندي‌هاي آنان طبق شاخص‌هاي معين، كاري است كه وزارت بهداشت بايد در آينده تكميل كند تا ارتباط گروه‌هاي حرفه‌اي مختلف مانند روانپزشكان، ساير پزشكان و روانشناسان تعريف شود. بحث مفصل‌تر درباره صلاحيت حرفه‌اي دانش‌آموختگان رشته‌هاي مختلف خود نياز به مجال بيشتر و طرح در جلسات كارشناسي دارد كه به ناچار در اينجا از آن مي‌گذرم.
به نظر مي‌رسد بهره‌مندي از روان‌درماني تا حد قابل‌توجهي مي‌تواند در بهبود مشكلات و اختلالات رواني افراد و در پي آن، ارتقاي سلامت روان جامعه موثر باشد. در شرايطي كه معمولا قشري كه بيشتر در معرض آسيب قرار دارند، توان پرداخت هزينه‌هاي سنگين روان‌درماني را ندارند، به نظر شما پوشش بيمه‌اي اين خدمات، باعث بهره‌مندي بيشتر مردم از آن خواهد شد؟ درباره هزينه درمان‌هاي ديگر اختلالات رواني، اعم از دارو و بستري و مانندآن هم آيا مشكلاتي وجود دارد كه بايد مورد توجه قرار گيرد؟
بله، بخش زيادي از افراد دچار اختلالات رواني نياز به مداخلات غيردارويي و انواع روان‌درماني‌ها براي مشكلات خود دارند و اگر پوشش بيمه‌اي مناسبي براي آن وجود نداشته باشد، اقشار محروم‌تر و كم‌درآمدتر از آن محروم مي‌مانند. بايد از وزارت بهداشت انتظار داشته باشيم تا در عمل مصوبات كتاب ارزش نسبي هر چه سريع‌تر اجرا و تحت پوشش بيمه قرار گيرد. در پاسخ بخش دوم سوال شما بايد بگويم كه بخش‌هاي ديگري از درمان بيماران هم متاسفانه هنوز پوشش بيمه‌اي خوبي ندارند و توجه به درمان‌هاي غيردارويي و روان‌درماني‌ها نبايد باعث شود كه از اين بخش غفلت كنيم.
براي مثال حتي در پوشش بيمه‌اي بيماراني كه مشكلات شديد و مزمن روانپزشكي و نياز به بستري مكرر و گاهي طولاني دارند هم محدوديت‌هايي وجود دارد. اين گروه از بيماران، كه اتفاقا به دليل ماهيت بيماري‌شان، نياز به درمان‌هاي طولاني‌تر و گاهي بستري دارند، در عمل درمان‌شان به سختي يا براي مدت محدودي تحت پوشش بيمه قرار مي‌گيرد. اين گروه اتفاقا افرادي هستند كه به دليل بيماري شديد و مزمن و از كار افتادگي ناشي از آن ممكن است خود و خانواده‌شان بيش از ساير گروه‌ها تحت فشار اقتصادي باشند و هزينه‌هاي درمان هم خود باري مضاعف است كه بر رنج بيماري آنها اضافه مي‌شود و بايد براي آن كاري كرد. درباره داروها خوشبختانه با توليد داروهاي روانپزشكي در داخل كشور كه بسياري از آنها تا حد قابل قبولي تحت پوشش بيمه هم هستند، مشكلات در اين زمينه كمتر است و با گسترش پوشش بيمه به ويژه در اقشار محروم مي‌توان مشكلات اين حوزه را كمتر كرد.
با توجه به اينكه گفته مي‌شود اختلالات و مشكلات رواني بين مردم رو به افزايش است، طبق آمار و برآوردهاي موجود، چه ميزان از افراد نيازمند به درمان، از اين خدمات استفاده مي‌كنند؟
گاهي در رسانه‌ها يا گفته‌ها اين مساله را مي‌شنويم كه ميزان اختلالات روانپزشكي در ايران زيادتر از كشورهاي ديگر يا رو به افزايش است. بگذاريد بپرسم كه آيا اين گفته‌ها درست است؟ طبق آخرين پيمايش انجام شده در اين زمينه، يعني پيمايش ملي سلامت روان كه در سال‌هاي ١٣٨٩ و ١٣٩٠ انجام شده است، ٦/٢٣ درصد از افراد ١٥ تا ٦٤ ساله كشور در يك سال قبل از پژوهش دچار اختلال روانپزشكي بوده‌اند.
اين رقم شامل اختلالات خفيف تا شديد است و از كل افراد مبتلا، ٣/٣٤ درصد مبتلا به اختلال شديد، ٥/٢٩ درصد دچار اختلال متوسط و ٢/٣٦ درصد دچار اختلال خفيف بوده‌اند. مطالعه كشوري قبلي شيوع اختلال رواني را ٢/٢١ درصد گزارش كرده است كه تفاوت قابل‌توجهي با ٦/٢٣درصد پيمايش اخير ندارد. همين طور، اغلب مطالعات شيوع اختلالات رواني در ايران را تقريبا در همان محدوده آمار جهاني نشان داده‌اند. بنابراين، برمبناي اين مطالعات اين فرض كه شيوع اختلالات رو به افزايش است يا از جاهاي ديگر بيشتر است، نمي‌تواند چندان درست باشد.
البته همين آمار نشان مي‌دهد كه در ايران هم، مانند بقيه كشورها، شيوع اختلالات روانپزشكي بالاست و طبق مطالعه ملي بار بيماري‌ها در ايران، بعد از حوادث عمدي و غيرعمدي دومين رتبه را در بين مشكلات سلامت و بيماري‌هاي گوناگون به خود اختصاص مي‌دهد و بنابراين، بايد جزو اولويت‌هاي نخست نظام سلامت باشد. دو، سوم افراد مبتلا به اختلالات روانپزشكي از مداخلات بهداشتي و درماني لازم بهره نمي‌برند. عواملي كه مانع بهره‌مندي از خدمات در اين بيماران بوده است، شامل تصور بهبود خودبه‌خود، كم اهميت تلقي كردن يا تحمل كردن مشكل بوده است. بعد از آن عواملي مانند هزينه و پوشش بيمه‌اي خدمات، عدم دسترسي به درمان مناسب، انگ بيماري روانپزشكي يا باورهاي غلط درباره داروها بوده‌اند. پس توجه كنيم كه مشكل اقتصادي و پوشش بيمه تنها يكي از موانع بهره‌مندي از خدمات است كه خوشبختانه وزارت بهداشت قدم‌هايي جدي را در اين زمينه برداشته است. اما موانع مهم ديگري مثل باورهاي نادرست درباره اختلالات رواني، مانند اين تصور كه خودبه‌خود خوب مي‌شود يا بايد تحمل كرد تا خودش بهتر بشود يا فرد بايد خودش بتواند به آن غلبه كند، حتي بيش از مساله هزينه ممكن است مانع بهره‌مندي بيماران شوند؛ يا ترس از انگ اختلال رواني و باورهاي غلط درباره درمان‌هاي مختلف اين اختلالات هم نقشي عمده دارند. بنابراين، در كنار تلاش براي رفع موانع اقتصادي بهره‌مندي مردم از درمان، لازم است آگاهي‌رساني همگاني به شكلي وسيع و درست انجام شود تا به رفع موانع ديگر كمك كند.
در ماه‌هاي اخير به درستي به كم كردن بار مالي درمان بر بيماران توجه شده است، اما زير سايه موضوع مالي، نبايد موضوعات مهم ديگر ناديده گرفته شوند. يكي از مهم‌ترين اين موضوعات، موضوع «كيفيت خدمات» است. آيا خدمات سلامت روان، چنان كه در سياست‌هاي كلي سلامت آمده، بر اساس نظام ارجاع و سطح‌بندي و راهنماهاي باليني مبتني بر شواهد علمي درست انجام مي‌شود؟ آيا اين بيماران در بدو مراجعه توسط پزشكان بررسي مي‌شوند تا دلايل جسمي و زيست‌شناختي كه ممكن است باعث مشكل‌شان شده باشد تشخيص داده شود يا اگر قطعا نياز به درمان دارويي دارند، اين درمان را بگيرند؟
بسياري از مشكلات هورموني و مغزي مي‌توانند علايم اختلال روانپزشكي را تقليد كنند. مثلاً پركاري تيروييد ممكن است علايمي شبيه اضطراب ايجاد كند، يا كم‌كاري تيروييد ممكن است خود را شبيه افسردگي نشان بدهد. آيا اين افراد در شروع مراجعات خود به پزشك مراجعه مي‌كنند و بررسي پزشكي انجام مي‌شود؟ آيا اگر همه افرادي كه براي روان‌درماني‌ها به آنها مراجعه مي‌شود، طبق سرفصل‌ها و برنامه درسي مصوب رشته‌شان، توانمندي‌هاي لازم براي تشخيص و درمان اين اختلالات را كسب كرده‌اند؟
علاوه بر كمك به تامين هزينه درمان بيماران، قطعا بايد كيفيت خدمات ارايه شده هم توسط متولي سلامت كشور، يعني وزارت بهداشت، تعريف و تضمين شود. وزارت بهداشت در حوزه سلامت روان، حتما بايد اين امر را مورد توجه خاص قرار بدهد و براي ساماندهي خدمات ارايه شده و تعريف نقش و جايگاه حرفه‌اي گروه‌هاي مختلف شاغل در اين عرصه و نيز ارتقاي آموزش اين رشته‌ها كاري كند. به ويژه توجه داشته باشيم كه بخش‌هايي از كساني كه بايد متناسب با رشته تحصيلي خود خدماتي را در عرصه سلامت روان ارايه بدهند، تحت پوشش وزارت بهداشت آموزش نمي‌بينند و در واقع از استانداردهاي آموزشي اين وزارت تبعيت نمي‌كنند. حتي از امكانات و عرصه بيمارستاني و درمانگاهي مناسب براي آموزش باليني برخوردار نيستند. يعني ممكن است نتوانند طي دوران آموزش خود در بيمارستان يا درمانگاه‌هاي دانشگاهي و زيرنظر اعضاي هيات علمي حضور داشته باشند تا در زمينه كار باليني با بيماران تجربه لازم را كسب كنند و اين خود موضوع مهمي است. معاون آموزشي سابق وزارت بهداشت اعلام كرده بود، براي حل اين مشكل، جلسات مشتركي با وزارت علوم دارد، اما بعد از آن اطلاع نداريم كه اين كار مهم تا كجا پيش رفته است.
اینا همه دروغه