خراسان: پس از آن که در يکي از بيمارستان هاي طرف قرارداد با تامين اجتماعي ۴۵ روز در نوبت انجام جراحي قرارگرفتم، سرانجام توسط پزشک ارتوپد زماني براي جراحي تعيين شد و در بيمارستان بستري شدم. اما بعداز ۴ روز بستري شدن در بيمارستان به من اعلام کردند عمل نمي شوم. وقتي به پزشک به علت بستري شدن بي نتيجه اعتراض کردم به راحتي گفت: «به بيمارستان خصوصي ... بيا و ۱۵ ميليون تومان بده تا همين فردا عملت کنم».
اين را حسين احدي يکي از بيماران تحت پوشش بيمه تامين اجتماعي بيان مي کند و اين تنها نمونه نيست بلکه از اين اتفاقات اخيراً زياد مي افتد. البته روش هاي ديگري هم براي ارتباطات غيرقانوني مالي بين پزشکان و بيماران يا مراکز پاراکلينيکي وجود دارد و متاسفانه هر روز هم نوآوري خاصي در اين زمينه ايجاد مي شود.
درست اواخر تابستان سال ۸۹ بود که معاون درمان وقت وزارت بهداشت و درمان پزشکي گفت: اطلاع رساني کافي در زمينه پديده زيرميزي به مراکز درماني به صورت شفاهي و کتبي انجام شده و اکنون نوبت رسيدگي عملي به اين موضوع است. امامي رضوي خبر داد که گروه هاي بازرسي ۸ تا ۱۰ نفره به صورت دوره اي در بيمارستان هاي خصوصي که بيشتر مبتلا به اين پديده هستند مستقر مي شوند تا به شکايات مردمي و پرونده هاي دريافتي در اين زمينه رسيدگي کنند. وي البته از طراحي ساز وکارهايي سخن گفت که بر اساس آن زمينه هاي پرداخت زيرميزي به پزشکان احصا و رسيدگي ودر صورت نياز پرونده ها به کميسيون تعزيرات ارسال مي شود.
۳ سال از آن تاريخ مي گذرد اما نه تنها زمينه هاي پرداخت زيرميزي احصا و برچيده نشده است بلکه هر روز نوآوري جديدي براي دريافت رقم هاي خارج از تعرفه پيدا مي شود. به گفته يکي از پزشکان گرفتن زيرميزي به سبک قديم منسوخ شده و وي راه ديگري ابداع کرده است. اين پزشک با بيان اين که الان ديگر بحث زيرميزي مطرح نيست و روش هاي راحت تري وجود دارد توضيح مي دهد: براي انجام عمل جراحي به بيمارانم مي گويم فقط از وسايل خارجي استفاده مي کنم و وسايل خارجي را هم بايد از يک شرکت خاص که متعلق به خودم است خريد کنند. به اين شکل به جاي گرفتن زير ميزي مبلغ مورد نظرم را با روشي ساده تر از بيمار مي گيرم.
وقتي موضوع گزارش را با يکي ديگر از پزشکان مطرح مي کنم مي گويد: بدتر از اين موضوع هم وجود دارد. الهام روحي مي گويد: به تازگي برخي از پزشکان بيماران را ملزم مي کنند تا دارويي را که در اتاق عمل به صورت رايگان در فهرست عمل قرار دارد از يک شرکت خاص تهيه کنند، آن هم شرکتي که متعلق به خودشان است. وي مي گويد: در يکي از اين موارد يک متخصص ارتوپدي به بيمار توصيه کرده بود که ماده اي را از يک شرکت با مبلغ ۳ ميليون تومان تهيه کند در حالي که همان دارو در اتاق عمل موجود بود. متاسفانه در اين گونه موارد شرکت مذکور يا متعلق به خود پزشک است يا رقمي به صورت پورسانت به او تعلق مي گيرد.
کارشناسان حوزه بهداشت و درمان کشور بارها اعلام کرده اند تا زماني که تعرفه ها و سرانه ها واقعي نباشد، بيمه ها ساختاري درست و حمايتي نداشته باشد و حق الزحمه پزشکان به موقع پرداخت نشود، نمي شود با اين پديده ها مبارزه کرد. به گفته سخنگوي کميسيون بهداشت و درمان مجلس نيز ارتباطات مالي غيرقانوني بين پزشک، بيمار و بخش هاي خصوصي ۲ علت اساسي دارد. سليمان عباسي به تعرفه هاي قديمي انتقاد مي کند و مي گويد: تعرفه گذاري درمان پزشکان مناسب نيست و هزينه ها و تعرفه ها قديمي است. ضمن آن که نه تنها مبلغي که پزشک از بيمارستان دريافت مي کند براي او مقرون به صرفه نيست بلکه همان مبلغ هم با تاخير وصول مي شود. بنابراين در نظر گرفتن تعرفه ها بر اساس شرايط مي تواند پزشکان را مجاب کند که بر اساس تعرفه ها از بيماران هزينه دريافت کنند. وي البته با تاکيد بر اين که پزشکاني که در بخش هاي دولتي مشغول هستند هرگز نبايد بيماران را به بخش خصوصي با هزينه هاي بالايي که دارد بفرستند خاطرنشان مي کند: براي سامان دادن اين معضل نظارت وزارت بهداشت و درمان اهميت زيادي دارد. به عبارتي وقتي تعرفه گذاري مناسب صورت بگيرد و قيمت مناسب و عادلانه در نظر گرفته شود، آن وقت وزارت بهداشت مي تواند در مورد بروز چنين تخلفاتي پي گيري جدي انجام دهد در غير اين صورت روند گرفتن پول اضافي به قوت خود باقي خواهد ماند.
مدير بازرسي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي نيز علت اين معضل را بي عدالتي هايي مي داند که از سال هاي دور در تعيين تعرفه هاي پزشکي ايجاد شده است. مسعود مسلمي فرد مي گويد: متاسفانه شرايطي ايجاد شده که تعرفه هاي دولتي بر اساس شرايط روز تغيير نمي کند و از آن جا که بيمه توان پرداخت تعرفه هاي واقعي را ندارد، نرخ تعرفه ها بسيار پايين تر از نرخ واقعي تعريف مي شود. وي خاطرنشان مي کند: به همين دليل است که بيشتر پزشکان تمايل دارند در بخش خصوصي فعاليت کنند ضمن آن که لازم است براي هر عمل جراحي متناسب با ريسک آن عمل وجه مناسب پرداخت شود. وي اضافه مي کند: در شرايط کنوني قيمت همه کالاها و خدمات در جامعه بر اساس تورم بالا مي رود و به قيمت هاي واقعي مي رسد به جز تعرفه هاي پزشکي که سال هاست به قيمت واقعي خود نرسيده است و هر سال هم عقب تر مي رود.
به گفته رئيس مرکز نظارت بر درمان وزارت بهداشت و درمان هم اختلاف زياد تعرفه مراکز بيمارستاني دولتي و خصوصي يکي از دلايلي است که منجر به بروز چنين تخلفاتي مي شود. سجاد رضوي مي گويد: فاصله تعرفه تامين اجتماعي تا بخش خصوصي چندين برابر است، به نحوي که حتي به رفت و آمد هم نمي رسد به ويژه براي پزشکاني که تازه کارند. وي ادامه مي دهد: البته با توجه به وضعيت تعرفه ها ابتدا بايد به پزشکاني که تخلف مي کنند تذکر داده شود و سپس به دنبال راهکاري ديگر بود.
الهام روحي نيز در اين باره معتقد است درآمد پزشکان به اندازه تلاش آن ها نيست. اين پزشک مي گويد: پزشک نه تامين دارد و نه امنيت. ضمن آن که همواره نگران بيمارانش و اتفاقاتي است که ممکن است براي آن ها رخ دهد.
پزشکان حق مسئوليت ندارند، بيمه نيستند و امنيت شغلي و مالي ندارند. وي اضافه مي کند: در بسياري از رشته هاي پزشکي اگر تمام دوران طولاني تحصيل و سختي هايي را که يک پزشک بايد طي کند محاسبه کنيد متوجه مي شويد که درآمد پزشک نسبت به تمام تلاش هايش بسيار کم است. وي خاطرنشان مي کند: البته سازمان نظام پزشکي بر تخلفاتي که صورت مي گيرد نظارت دارد و متخلفان را جريمه مي کند ولي آن ها خودشان هم مي دانند که بروز چنين مسائلي در بين برخي پزشکان دليل دارد بنابراين طبيعي است اگر گاهي چشمشان را بر روي اين تخلفات ببندند.
اما قانون چه مجازاتي براي اين گونه پزشکان متخلف در نظر گرفته است و آيا واقعاً دستگاه هاي نظارتي نظام درمان کشور، چشم خود را بر روي برخي از اين تخلفات بسته اند؟ معاون انتظامي سازمان نظام پزشکي نيز در اين باره مي گويد مجموعه تحت مديريت وي در مورد تخلف پزشکان، صرفاً راي انتظامي صادر مي کند و برگرداندن پول دريافتي از بيماران وظيفه اين بخش نيست. دکتر غلامحسن نيک نژاد ادامه مي دهد: اگر بيماري به ما اعلام کند که يک پزشک مبلغي بيش از تعرفه از او دريافت کرده است، به شکايت او رسيدگي مي کنيم و در صورت صحت تخلف با محکوم کردن پزشک براي او راي انتظامي صادر مي کنيم ولي ما به موضوع ارتباطات مالي بين پزشک و بيمار وارد نمي شويم. وي ادامه مي دهد: بيماران مي توانند براي پس گرفتن مبالغ غيرقانوني که به پزشک داده اند از طريق شوراي حل اختلاف ويژه امور پزشکي، دادسراي ويژه جرايم پزشکي يا از طريق کميسيون ماده ۱۱ تعزيرات اقدام کنند. وي البته خاطرنشان مي کند: تعداد تخلفات پزشکان بسيار کم و انگشت شمار بوده است.
مدير بازرسي دانشگاه علوم پزشکي نيز در مورد نظارت بر واحدهاي پزشکي وابسته به اين دانشگاه توضيح مي دهد: ما به تمام مراکز پزشکي اعلام کرده ايم که هيچ پولي نبايد خارج از صندوق بيمارستان رد و بدل شود. از مردم هم خواسته ايم که به غير از صندوق بيمارستان پولي براي پزشک واريز نکنند چرا که مطالبه هر وجهي خارج از صندوق بيمارستان بدون توجه به کم يا زياد بودن وجه آن، از نظر ما جرم است و با پزشک خاطي برخورد مي شود و اين موضوع حتي در مراکز خصوصي هم به شدت کنترل مي شود.وي البته تاکيد مي کند تخلف پزشک بايد توسط مردم اعلام شود تا امکان رسيدگي فراهم شود. مسلمي فرد مي گويد: مردم بايد تخلف پزشک را به ما خبر بدهند تا با متخلف برخورد کنيم، ما نمي توانيم کنار هر پزشک و بيمار دستگاه شنود بگذاريم که حرف هايشان را رصد کنيم. مسلمي فرد ادامه مي دهد: گاهي مردم به علت ترس از اين که پزشک، بيمارشان را معالجه نکند چنين موضوعاتي را به ما گزارش نمي کنند اما در بخش هاي خصوصي مواردي بوده که بعد از درمان، دريافت پول توسط پزشک همراه با مدارک به ما گزارش شده است و ما هم به تخلف رسيدگي کرده ايم.
مسلمي فرد اظهار مي کند: بر اين اساس، اين مبالغ غيرقانوني را از پزشکان دريافت کرده ايم و به مردم پس داده ايم که طي يک سال اخير مبلغ يک ميليارد و ۴۰۰ ميليون تومان پس از شکايت از بخش خصوصي به مردم بازگردانده شده است. وي همچنين به روند رسيدگي به تخلفات اشاره مي کند و مي گويد: در مرحله اول براي پزشک پرونده تشکيل مي شود و از او تعهد مي گيريم که مرتکب اين تخلف نشود و مبلغي که از بيمار دريافت کرده را از او مي گيريم. ضمن آن که تخلف را به رئيس مرکز پزشکي اعلام مي کنيم و هشدار مي دهيم که چنان چه مجدد در بيمارستان مذکور چنين اتفاقي بيفتد ارزشيابي بيمارستان دچار مشکل مي شود. وي ادامه مي دهد: اگر پزشک باز هم تخلف خود را تکرار کند به تعزيرات معرفي مي شود و در دادگاه نظام پزشکي هم مورد مواخذه قرار مي گيرد. ضمن آن که اگر تخلف پزشک محرز شود بر اساس هماهنگي با سازمان نظام پزشکي، مي توانيم محروميت از طبابت از ۳ ماه تا يک سال يا حتي بيشتر در نظر بگيريم.سخنگوي کميسيون بهداشت و درمان نيز با اشاره به اين که برخورد با تخلفات پزشکان عزمي جدي و برنامه ريزي منظم و قوي از جانب وزارت بهداشت و درمان را مي طلبد مي گويد: در قانون مجازات براي برخورد با اين گونه تخلفات يک تا ۲۵ سال لغو پروانه و جريمه نقدي در نظر گرفته شده است ضمن آن که مي توان متخلف را به سازمان تعزيرات حکومتي معرفي کرد تا طبق قوانين با او برخورد شود. وي ادامه مي دهد: در بخش خصوصي و دولتي عمل جراحي يکسان است و از يک تکنيک و ابزار و روش استفاده مي شود و فقط مسئله اختلاف نرخ هتلينگ وجود دارد که در بخش خصوصي بيشتر است. به عبارتي ممکن است در بخش خصوصي اتاق شخصي با امکانات مختلف در اختيار بيمار قرار بگيرد که هزينه بالاتري دارد درغير اين صورت هزينه عمل جراحي يا هزينه درمان يکي است و نبايد از بيمار وجهي بيشتر دريافت شود.
اگرچه ميزان جرايم پزشکي در قانون به صراحت آمده است اما اين سوال مطرح است که چرا تاکنون اين جرايم بازدارنده نبوده است؟ ايراد از قانون است يا برخي پزشکان متخلف با هر ترفندي از قانون مي گريزند؟ مدير بازرسي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي در اين باره معتقد است جرايم نقدي تخلفات پزشکي بازدارنده نيست مسلمي فرد مي گويد: جرايم نقدي که در قانون پيش بيني شده بازدارنده نيست و ما اميدواريم تعزيرات حکومتي مجازات بازدارنده را مجدد تعريف کند ضمن آن که کميسيون بهداشت مجلس نيز بايد اين موضوع را پي گيري کند و دولت آينده هم در مورد قوانين بازدارنده لوايحي را به مجلس بدهد.
سخنگوي کميسيون بهداشت و درمان اما معتقد است که قانون متناسب با جرايم توسط مجلس به تصويب رسيده است. عباسي مي گويد: يکي از مواردي که در قانون آمده ممنوعيت ۲ شغله بودن است که برخي از پزشکان بدون توجه به اين قانون چندين فعاليت را انجام مي دهند. وي تصريح مي کند: به هر صورت وزارت بهداشت بايد با بخش نامه، آيين نامه و قوانيني که در اختيار دارد با تخلفات برخورد جدي کند.
با نگاهي به وضعيت نظام درمان کشور ترديدي باقي نمي ماند که بسياري ازبخش هاي عرصه سلامت با کمبود مواجه است اما در بخشي ديگر برخي شرکت هاي واردکننده تجهيزات پزشکي و دارويي اقدام به واردات بيش از حد نياز دستگاه هاي خدمات پاراکلينيکي مي کنند. مراکزي که برخي از آن ها با برخي پزشکان قرار دادهايي دارند و متاسفانه نگاه تجاري برخي از پزشکان به شغلشان نه تنها هزينه مالي کلان بر دوش بيمار تحميل مي کند بلکه سلامت آن ها را نيز تهديد مي کند.
سخنگوي کميسيون بهداشت و درمان مجلس درباره ارتباط پزشکان با اين مراکز پاراکلينيکي مي گويد: متاسفانه اين مسئله يکي از معضلات حوزه درمان و در ارتباط با بخش هاي خصوصي است. در چنين مواردي معمولاً پزشکان سهام مجموعه مذکور را دارند و به بيمار توصيه مي کنند که به مراکز معرفي شده توسط آن ها مراجعه کند. وي با تاکيد بر اين که بسياري از پزشکان، شان و جايگاه شغل خود را حفظ مي کنند مي گويد: اما ممکن است در هر شغلي تخلف انجام شود که رشته پزشکي هم از اين امر مستثنا نيست.مدير بازرسي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي هم معتقد است مالکيت و اشتغال برخي از پزشکان در شرکت هاي مختلف تجهيزات پزشکي از مفسده هايي است که در حوزه سلامت وجود دارد. مسلمي فرد مي گويد: اين مسئله باعث شده تا بعضي افراد به سلامت مردم نگاه تجاري پيدا کنند. وي با تاکيد بر اين که تعداد اين گونه پزشکان بسيار کم است تصريح مي کند: بيش از ۹۸ درصد از جامعه پزشکي، پاک دست و توانمند هستند و مشکلات موجود به تعداد کمي از جامعه پزشکي مربوط مي شود. نسبت تخلف در جامعه پزشکي نسبت به عموم جامعه يک هزارم است و البته ما همين مقدار را هم زياد مي دانيم.
اما يک سوال ديگر باقي مي ماند و آن هم موانعي است که مي شود ايجاد کرد تا سلامت مردم بيش از اين توسط برخي از پزشکان که نگاه تجاري به شغل خود دارند به بازي گرفته نشود! مدير بازرسي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي در اين باره معتقد است دولت بايد سرانه بهداشت و درمان را افزايش بدهد و بيمه ها هم بايد قوي شوند تا بتوانند تعرفه هاي واقعي را تعريف کنند. مسلمي فرد مي گويد: اگر چنين اقداماتي انجام شود حتي مي توان مانع فعاليت پاراکلينيک هايي شد که در بخش درمان تاثيرگذار نيستند تا سهم بهداشت و درمان در بخش هاي بي مورد هزينه نشود. سخنگوي کميسيون بهداشت و درمان کشور نيز خاطرنشان مي کند: متاسفانه وزارت بهداشت و درمان هيچ گاه با اين تخلفات برخورد جدي نکرده است چرا که برخي مسئولان که در وزارت بهداشت و درمان سمت اجرايي دارند، در بخش هاي خصوصي سهام دارند. به همين دليل هيچ گاه با همکاران و گروه خود برخورد نمي کنند. عباسي مي گويد: براي پيش گيري از اين تخلفات بايد از فعاليت پزشکان متخصص و فوق متخصص در کارهاي اجرايي جلوگيري شود و اين گونه پزشکان فقط اجازه طبابت داشته باشند. با اين کار ارتباط مالي بين متخصصاني که هم، کار اجرايي مي کنند و هم در بخش هاي خصوصي سهام دارند قطع مي شود.
و سرانجام مسئولاني که طي گزارش با آن ها گفت وگو کرديم همگي اذعان داشتند ميزان تخلفات پزشکان نسبت به بيماران و شکايت از آن ها يا اصلاً وجود خارجي ندارد يا اين که بسيار انگشت شمار هستند! اگرچه دلمان نمي خواهد اين را باور کنيم اما بررسي ميداني ما از بيمارستان ها و نشستن پاي درد دل مردم چيز ديگري مي گويد. قضاوت با شما.
